Ахалазия кардии: причины, проявления, лечение

Кардия – нижний отдел пищевода, где в месте перехода его в желудок расположена круговая мышца – сфинктер. Ахалазия кардии – состояние, когда этот сфинктер не может полностью расслабляться, в результате нарушается процесс глотания. О том, почему возникает такое состояние, чем оно опасно, как его диагностировать и лечить в соответствии с современными клиническими рекомендациями, вы можете узнать из нашей статьи.

Что это за болезнь

Ахалазия кардии имеет и другие названия — кардиоспазм, мегаэзофагус (огромный пищевод), долихоэзофагус (длинный пищевод), идиопатическое (возникшее по неизвестной причине) расширение. Это нервно-мышечная патология. Она сопровождается нарушением скоординированной работы пищевода во время глотания, когда после проглатывания пищи нижний сфинктер пищевода не расслабляется и не пропускает пищевой комок в желудок. По МКБ-10 ахалазия кардии имеет код К 22.0.

В течение года болезнь диагностируется у 1 человека из 100 тысяч. Считается, что она имеется у 10 человек из 100 тысяч населения. Это третья по частоте причина нарушений глотания после опухоли и ожогового сужения пищевода. Обычно ахалазия диагностируется у мужчин и женщин с одинаковой частотой в возрасте от 25 до 60 лет.

В отличие от истинного кардиоспазма, при ахалазии кардии поражаются периферические нервные волокна, обеспечивающие глотательный рефлекс и соответствующее раскрытие сфинктера. При кардиоспазме поражаются центры головного мозга, и в результате деятельность этой мышцы больше зависит от влияния гуморальных факторов, а именно гастрина, содержащегося в крови. Однако общим для обоих вариантов является стойкое нарушение глотания и рвота.

Причины

Заболевание было описано еще в 17 веке, однако до сих пор причины ахалазии кардии неизвестны. Существует три теории, объясняющие ее развитие:

• Генетическая. По причине мутаций в генах болезнь чаще всего возникает у детей. У них возможно аутосомно-рецессивное заболевание (синдром Allgrove), которое сопровождается также алакримией (отсутствием слезной жидкости) и болезнью Аддисона. Кроме того, ахалазия кардии может наблюдаться при таких генетических болезнях, как синдром Дауна, Робена и Розицки. У взрослых причиной патологии тоже могут быть генетические аномалии.
• Аутоиммунная. У пациентов с ахалазией кардии аутоиммунные заболевания развиваются в 3,6 раза чаще, чем в среднем. Наиболее часто поражается щитовидная железа, органы зрения, возникает синдром Шегрена или системная красная волчанка. У больных в крови обнаруживаются некоторые виды аутоантител, например, к скелетной мускулатуре.
• Инфекционная. Одной из причин ахалазии кардии считается болезнь Чагаса. Этот трипаносомоз встречается в странах Латинской Америки. Также существует слабая связь между развитием заболевания и герпетической инфекцией и корью.

Симптомы

Основные признаки ахалазии кардии – нарушение проглатывания пищи, отрыжка (регургитация) и боли за грудиной. Реже наблюдаются снижение массы тела на 5 – 10 кг и икота.

Дисфагия

Практически у всех больных нарушено глотание твердой пищи, у 95% — жидкости. Этот симптом может возникнуть внезапно, чаще у молодых людей. Нередко затруднено проглатывание жидкой пищи, а твердая проходит в желудок лучше. Симптомы усиливаются при нервном возбуждении, еде второпях, употреблении холодных продуктов.

В других случаях симптомы ахалазии кардии возникают постепенно. Такие жалобы предъявляют люди среднего и пожилого возраста, и они не могут вспомнить, когда именно появились первые признаки патологии.

Для уменьшения симптомов ахалазии кардии пациенты:

• запивают пищу большим объемом воды;
• заглатывают воздух;
• повторно проглатывают пищу;
• едят стоя или во время ходьбы;
• стараются употреблять только теплую или горячую пищу.

Регургитация

В начальной стадии срыгивание проглоченной пищи возникает сразу после глотания, сопровождается слюнотечением. В дальнейшем этот симптом появляется в положении лежа или при наклоне вперед, без связи с едой.

Срыгиваемые массы могут попасть в дыхательные пути, что вызывает одышку и кашель. Нередко это ведет врачей по ложному диагностическому пути. Ночной кашель и симптом «мокрой подушки» из-за слюнотечения – показание к хирургическому лечению ахалазии кардии.

Боли за грудиной

Они могут иметь разный характер:

• интенсивные, спастические;
• умеренные, распирающие;
• жгущие за грудиной.

Нередко по поводу таких болей пациенты обследуются у кардиолога. Боли в груди могут быть связаны с приемом пищи или возникать независимо от него.

Дифференциальный диагноз

Ахалазию кардии необходимо различать с такими заболеваниями и состояниями:

• Рак нижней части пищевода

У больных прогрессирует затруднение глотания пищи. Однако в отличие от пациентов с ахалазией, симптомы появляются у людей пожилого возраста, быстро прогрессируют и приводят к истощению. Кроме того, рак пищевода возникает у 3 – 8% больных с ахалазией. Для дифференцировки этих состояний необходима ЭФГДС с биопсией.

• Гастроэзофагеально-рефлюксная болезнь

Осложнением этого состояния является сужение пищевода вследствие постоянного заброса кислого содержимого из желудка (пептическая стриктура). Нарушению глотания обычно предшествует длительно существующая изжога. Для дифференциальной диагностики необходима рентгенография пищевода с барием: при стриктуре пищевод не расширен, а в положении больного стоя бариевая взвесь быстро проходит в желудок.

• Ишемическая болезнь сердца

Боли при стенокардии практически идентичны болям при ахалазии, особенно если приступ провоцируется приемом пищи. Эффект нитроглицерина также не является диагностическим признаком в этом случае, так как это лекарство снимает боль при обоих заболеваниях. Для дифференциации ИБС необходимо суточное мониторирование ЭКГ, лучше с одновременным мониторированием кислотности в пищеводе, велоэргометрия или тредмил, ангиография коронарных артерий.

• Врожденное нарушение проходимости пищевода

Болезнь проявляется после начала кормления ребенка твердой пищей срыгиванием. У более старших детей характерна рвота содержимым пищевода, поэтому отличить болезнь от идиопатической ахалазии кардии у них трудно.

• Нейрогенная анорексия

Заболевание практически не встречается у мужчин, развиваясь у молодых женщин. Рвота после приема пищи у них провоцируется стрессами. Характерно значительное снижение веса.

Диагностика и классификация

В распознавании ахалазии помогают такие лабораторные изменения:

• снижение уровня гемоглобина и эритроцитов в крови;
• наличие кетоновых тел в моче;
• снижение уровня альбумина в биохимическом анализе крови.

Также необходимо выполнение коагулограммы, чтобы оценить риск кровотечения перед использованием хирургических методов лечения.

Инструментальные методы исследования:

• обзорная рентгенография грудной клетки: выявление жидкости в средостении, его расширения и отсутствия газового пузыря в желудке;
• рентгенография пищевода с барием: расширение и деформация органа, задержка в нем бариевой взвеси, усиление сократимости при кардиоспазме, ослабление моторики при истинной ахалазии, быстрое прохождение бариевой взвеси после приема таблетки нитроглицерина под язык;

• эзофагогастродуоденоскопия при опорожненном пищеводе: изучение стенок органа, его внутренней анатомии, состояния сфинктера, осмотр желудка и 12-перстной кишки для исключения опухолей;
• манометрия пищевода: измерение давления в нем как с помощью обычного способа, так и с помощью современных методик (манометрия высокой разрешающей способности – HRM, объемная 3D-манометрия); это «золотой стандарт» диагностики, который должен быть выполнен у каждого больного для подтверждения диагноза.

По результатам всех исследований определяется стадия заболевания. Классификаций ахалазии кардии имеется много. Часто используется определение стадии по Б. В. Петровскому:

1. Спазм кардии определяется непостоянно, пищеводные стенки не изменены.
2. Спазм определяется постоянно, пищевод умеренно расширен, его стенки усиленно сокращаются.
3. Место перехода в желудок подвергается рубцовому сужению, орган значительно расширен, движение его стенок вялое.
4. Развивается удлинение, деформация пищеводной трубки, возможно воспаление окружающих тканей – периэзофагит.

Лечение

Цель лечения ахалазии кардии – снижение тонуса сфинктера или его механическое расширение. Для этого используются различные методы.

Диета

Правила питания при ахалазии кардии:

• исключить кислую и острую пищу;
• употреблять только теплые блюда;
• есть медленно, хорошо пережевывая пищу;
• исключить индивидуальные продукты, усиливающих дисфагию;
• не ложиться сразу после еды;
• спать с приподнятым изголовьем.

Медикаменты

При ахалазии используются антагонисты кальциевых каналов и нитраты, которые принимают за полчаса до еды. Эти медикаменты используют во время ожидания плановой операции и при интенсивных болях в груди.

Пневмокардиодилатация

При ахалазии используется расширение выходного отдела пищевода с помощью раздуваемого баллона, который вводится в просвет кардии под рентгенологическим или эндоскопическим контролем.  Длительность раздувания баллона составляет 2 минуты, необходимо около 5 сеансов. Эффективность метода достигает 70%.

Использование ботулотоксина

Ботулотоксин вводят в стенку пищевода с помощью эндоскопа. Эффективность при ахалазии сохраняется в течение года как минимум у 40% пациентов. Вмешательство показано пожилым больным, у которых невозможна операция или пневмокардиодилатация. При необходимости процедуру можно повторять. Однако введение ботулотоксина (Диспорт) в России с целью лечения ахалазии кардии возможно пока только в республике Татарстан по специальному разрешению Минздрава.

Хирургическое лечение

Из-за риска развития несостоятельности сфинктера и развития гастроэзофагеально-рефлюксной болезни операцию при ахалазии проводят при неэффективности повторных пневмокардиодилатаций. Обычно используется лапароскопическая операция, во время которой мышечный слой сфинктера частично рассекается. В тяжелых случаях болезни возможна резекция части пищевода с его протезированием специальной трубкой.

Новый способ лечения ахалазии кардии – пероральная эндоскопическая миотомия (POEM), во время которой через эндоскоп рассекается слизистая оболочка, и между ней и мышечным слоем создается туннель до места на несколько см ниже сфинктера. До сих пор она считается экспериментальной методикой, хотя довольно эффективна и безопасна.

Прогноз

После наиболее эффективного лечения (пневмокардиодилатации) в течение следующих 5 – 10 лет от симптомов ахалазии избавляется от 75 до 90% больных.

Ахалазия кардии – предраковое состояние. Чем старше больной, тем больше у него вероятность развития рака пищевода (до 8%). Поэтому такие пациенты должны регулярно наблюдаться у гастроэнтеролога.

Видео по теме