Бронхообструктивный синдром

Бронхообструктивный синдром (БОС) – комплекс клинических симптомов, проявляющийся в ухудшении проходимости воздуха по бронхам в результате их сужения. При этом увеличивается сопротивление воздухоносной системы, и у больного развивается нарушение вдоха.

БОС возникает у детей и у взрослых под влиянием различных заболеваний органов дыхания и сердца. В острых случаях он всегда требует неотложной медицинской помощи. Бронхообструктивный синдром не является самостоятельным заболеванием Его код по МКБ 10 – «Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная» не вполне соответствует тому состоянию, который врачи называют бронхообструктивным синдромом. Обычно он сопутствует бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких. Первый приступ нередко возникает на фоне острого бронхита.

Распространенность

Наибольшее клиническое значение бронхообструктивный синдром имеет у маленьких детей. В этом случае он развивается внезапно, и родители часто не знают, как помочь ребенку. Частота БОС у взрослых напрямую связана с плохим контролем астмы и неправильным лечением ХОБЛ, что часто обусловлено экономическими проблемами и несоблюдением врачебных рекомендаций.

Частота БОС у детей по разным данным колеблется от 5 до 40% на фоне инфекций дыхательных путей, прежде всего бронхита. Если в семье есть случаи аллергии, или сам ребенок страдает таким заболеванием, то при обычной «простуде» частота БОС у него может достигать 30 – 40%. Это же относится и к детям, которые болеют ОРЗ чаще 6 раз в году.

Причины

92% случаев БОС у детей и взрослых связана с вирусной инфекцией:

  • респираторно-синцитиальный – самый частый (до 70% случаев);
  • парагрипп 1-го и 3-го типов – встречается в 15% случаев;
  • аденовирус – встречается в 5% случаев, но вызывает самые тяжелые формы бронхообструктивного синдрома и больше чем в половине случаев приводит к развитию хронической обструкции бронхов;
  • риновирус, возбудители гриппа, герпеса, паротита, вирус Коксаки, цитомегаловирус встречаются редко.
Кашель - симптом бронхообструкции
Бронхообструкция может возникнуть даже у маленького ребенка.

Другие причины развития бронхообструктивного синдрома:

Факторы риска бронхообструктивного синдрома:

  • угроза прерывания беременности;
  • ОРВИ у матери в 1-м триместре;
  • гестоз;
  • осложненные роды;
  • асфиксия (удушье) ребенка во время родов;
  • раннее искусственное вскармливание;
  • нарушение роста и развития ребенка;
  • увеличение вилочковой железы;
  • нерациональное использование антибиотиков у детей;
  • гастроэзофагеальный рефлюкс – заброс содержимого желудка в пищевод;
  • генетически обусловленная бронхиальная гиперреактивность;
  • плохие условия жизни ребенка, пассивное курение;
  • проживание возле крупных заводов или автомагистралей.

Острый бронхообструктивный синдром у детей встречается значительно чаще, чем у взрослых, из-за особенностей строения их дыхательных путей:

  • большое количество в стенке бронхов бокаловидных клеток, активно выделяющих слизистую мокроту;
  • высокое содержание в слизи сиаловой кислоты, что повышает ее вязкость;
  • относительно узкий просвет бронхов;
  • слабо развития гладкая мускулатура бронхов, поддерживающая их в расправленном виде;
  • недостаточно развитый местный иммунитет;
  • податливость хрящей бронхиальной стенки;
  • недостаточная прочность ребер.

Механизм развития (патогенез) бронхообструктивного синдрома

Патогенез БОС
Факторы развития бронхообструктивного синдрома

Выделяют три фактора патогенеза: механический, иммунологический и нейрорефлекторный.

Механический фактор

Это отек стенки бронха и избыточная секреция слизи. Отек возникает под действием биологически активных веществ, например, гистамина. В ответ на поражение в стенку бронха устремляются иммунные клетки, которые вызывают воспалительную инфильтрацию. Бронхи отвечают на раздражение спазмом своих стенок. Эти процессы обратимы.

Есть и необратимые механизмы бронхиальной обструкции, на которые практически невозможно повлиять лекарствами:

  • изменение свойств (метаплазия) эпителия бронхов;
  • разрастание и увеличение (гипертрофия) железистых клеток;
  • спадение (коллапс) мелких бронхов.

Нейрорефлекторный фактор

Сужение бронхов связано с активацией парасимпатической нервной системы. Это часть вегетативной нервной системы, так же как и симпатическая. Ее роль в организме – регуляция усвоения питательных веществ, угнетение активность обменных процессов. Поэтому под действием парасимпатики бронхи сужаются, сердцебиение замедляется, активируется пищеварение.

Эффекты парасимпатической нервной системы реализуются через рецепторы в стенках бронхов:

  • Н2-гистаминорецепторы усиливают секрецию слизи;
  • Н1-гистаминорецепторы повышают проницаемость сосудов и приводят к отеку бронхиальной стенки;
  • М-холинорецепторы в клетках гладких мышц в стенках бронхов вызывают их сокращение и спазм.

Симпатическая нервная система также участвует в развитии бронхообструктивного синдрома путем активации своих альфа-адренорецепторов, расположенных в гладких мышцах бронхиальных сосудов. При этом возникает сильный сосудистый спазм и нарушение кровоснабжения бронхов.

Для снятия признаков БОС используются лекарственные средства, действующие на перечисленные выше рецепторы.

Иммунологический фактор

Один из видов иммуноглобулинов – IgE – отвечает в организме за развитие аллергической реакции. При бронхиальной обструкции происходит бриджинг – прикрепление двух его молекул к особым тучным клеткам, в которых содержится много гистамина. Под влиянием цепной реакции мембрана тучной клетки повреждается. В результате дополнительно к механическим и нейрорефлекторным факторам присоединяется аллергический отек.

Роль вирусов в развитии обструкции бронхов

Вирусы участвуют в реализации всех трех патогенетических механизмов.

Они разрушают клетки бронхиального эпителия, в результате чего исчезают реснички, выводящие слизь наверх, и формируются пробки из мокроты. В тяжелых случаях в результате этого полностью нарушается вентиляция лежащего ниже легочного участка и возникает его спадение – ателектаз.

Разрушенный эпителий становится легко проницаем для жидкости, которая пропотевает из сосудов и усиливает отек слизистой оболочки.

Вирусы угнетают бронхорасширяющее действие бета-2-адренорецепторов и повышают содержание гистамина в мокроте. Это ведет к тому, что склонность к развитию БОС сохраняется даже через несколько недель после излечения самой ОРВИ. Наконец, эти возбудители угнетают местный иммунитет.

Классификация

По характеру течения выделяют острый (до 10 дней), затяжной, рецидивирующий, непрерывно рецидивирующий, а также латентный (бессимптомный) бронхообструктивный синдром.

Степени тяжести бронхообструктивного синдрома:

Степень Симптомы Дополнительные исследования
Легкая Свистящие хрипы Показатели в норме
Средняя Одышка в покое с нарушением вдоха или смешанная, синюшность верхней губы, втяжение межреберных промежутков ФВД составляет 60 – 80% от нормы. В крови незначительно снижено содержание кислорода (РаО2 более 60 мм рт. ст.), повышено содержание углекислого газа (РаСО2 менее 45 мм рт.ст.)
Тяжелая Шумное тяжелое дыхание, участие вспомогательных мышц, диффузная синюшность ФВД менее 60% от нормы, изменения газового состава выраженнее, чем при средней тяжести
Латентная Нет Определяется только положительная проба с сальбутамолом.

Варианты

Различают такие варианты бронхообструктивного синдрома:

  • аллергический;
  • при вдыхании инородных тел;
  • аспирационный;
  • гемодинамический

Аллергический бронхообструктивный синдром

Бронхиальная астма у ребенка может появиться еще в возрасте до 1 года. Первый приступ возникает внезапно. Он сопровождается такими симптомами:

  • вне приступа малыш активен, хорошо ест, не жалуется на головную боль;
  • на расстоянии слышны хрипы или своеобразные звуки, напоминающие работу пилой;
  • одышка с затрудненным, удлиненным выдохом, ребенок как бы выдавливает воздух;
  • в дыхании участвуют мышцы межреберий, диафрагма, области вокруг ключиц;
  • во время приступа больной «не находит себе места», беспокоится;

Экстренная помощь заключается в использовании препаратов для снятия приступа. Для длительного лечения необходимо подобрать базисную терапию у аллерголога.

Вдыхание инородного тела

Неотложная помощь при инородном теле в бронхах
Первая помощь при вдыхании инородного предмета

Обычно дети вдыхают мелкие предметы в возрасте от 1 до 3 лет. В дальнейшем это может привести к осложнениям – пневмонии, бронхиту, ателектазу доли легкого, бронхоэктатической болезни. Чтобы их избежать, нужно срочно удалить инородное тело с помощью бронхоскопии, если домашние меры (кратковременное переворачивание вниз головой, похлопывание по спине) не приносят эффекта.

Основные симптомы при локализации инородного тела в гортани:

  • одышка с затрудненным вдохом;
  • отсутствие голоса или его осиплость;
  • приступообразный кашель при смещении предмета в трахею;
  • удушье.

Если инородное тело попадает в бронх, оно вызывает сильный приступ кашля, возможна рвота, после чего ребенок успокаивается. Однако в течение 1 – 2 дней у него развивается пневмония.

Аспирационный бронхообструктивный синдром

Он вызван попаданием чужеродного содержимого при забросе из желудка в пищевод и глотку, при трахеопищеводном свище, пороках развития внутренних органов, диафрагмальной грыже. Родителям нужно обратить внимание на такие симптомы:

  • частое срыгивание у грудничка;
  • отрыжка, тошнота, боль в груди, рвота после кашля;
  • появление кашля или удушья по ночам;
  • усиление кашля в положении лежа;
  • длительное подкашливание после завершения приступа.

Основа терапии такого состояния – применение диеты и антирефлюксных средств (церукал, щелочная минеральная вода без газа и т. д.).

Бронхообструкция при заболеваниях сердца

Различные болезни сердца и сосудов могут сопровождаться одышкой и приступами удушья. Родителям нужно обратить внимание на такие дополнительные признаки:

  • выслушивание в легких влажных, не только сухих хрипов;
  • слишком частое или медленное сердцебиение, не соответствующее возрастной норме;
  • перебои в работе сердца;
  • уплощение грудной клетки с одной стороны (признак недоразвития одной из легочных артерий).

Дифференциальная диагностика

При появлении бронхообструктивного синдрома важно определить, имеется ли у ребенка астма или обструктивный бронхит, а также другие, более редкие заболевания.

Для астмы более характерно:

  • приступообразное течение;
  • свистящее дыхание;
  • положительные кожные пробы;
  • повышение в крови уровня IgE;
  • нормальный показатель ОФВ1 при исследовании ФВД вне приступа и его увеличение в 2 раза и более при пробе с сальбутамолом во время приступа.

Диагноз астмы ставится:

  • у детей старше 2 лет, если они перенесли как минимум 3 эпизода бронхообструктивного синдрома, купировавшихся бронхолитиками;
  • у детей любого возраста, если имеется прямая связь с аллергеном (например, шерсть животного) и нет связи с ОРВИ;
  • у детей любого возраста, если они перенесли хотя бы один эпизод свистящего дыхания, у них есть другие симптомы астмы и хотя бы частичный ответ на бронхолитики.

Для острого обструктивного бронхита более характерны:

  • начало заболевания с развития эпизода бронхообструктивного синдрома;
  • перед этим в течение нескольких дней были признаки ОРВИ;
  • одышка с затрудненным выдохом (экспираторная) появляется постепенно, на 3 -4 дни болезни;
  • преобладание влажных и жужжащих хрипов;
  • ярко выраженные симптомы обструкции (кашель) на фоне общего хорошего состояния ребенка;
  • отсутствие аллергии у ребенка и его родственников;
  • отсутствие в крови эозинофилов в большом количестве;
  • нормальные показатели IgE крови.

Признаки острого бронхиолита:

  • ранее не было признаков ОРВИ;
  • возраст до 6 месяцев;
  • на момент приступа – симптомы ОРВИ;
  • тяжелое состояние, частота дыхания во сне более 60 в минуту;
  • мелкопузырчатые хрипы в легких;
  • на рентгенограмме – признаки острого вздутия легочной ткани;
  • полное выздоровление через 2 – 4 недели.

При пневмонии имеются такие признаки:

  • постепенное начало после ОРВИ;
  • стойкое повышение температуры;
  • повышение СОЭ и уровня лейкоцитов в крови;
  • рентгенологические признаки пневмонии.

Врожденные заболевания легких (недостаточность альфа1-антитрипсина, муковисцидоз, синдром Вильямса-Кемпбелла, поликистоз легких, бронхоэктазы) характеризуются такими признаками:

  • кашель и одышка с первых месяцев;
  • ранее появление гнойной мокроты;
  • рецидивирующий бронхообструктивный синдром;
  • отставание в развитии, деформация грудной клетки.

Другие редкие состояния, при которых возможен бронхообструктивный синдром:

  • синдром Картагенера;
  • хронический бронхиолит, синдром Мак Леода;
  • пороки развития трахеи и бронхов;
  • опухоли трахеи и бронхов;
  • бронхолегочная дисплазия;
  • болезни нервной системы, ДЦП, миопатии, энцефалопатии.

Диагностика

У детей до 5 – 6 лет диагноз ставится на основании клинических симптомов. Более старшие дети могут выполнить исследование функции внешнего дыхания.

При рецидиве бронхообструктивного синдрома назначается комплексное обследование:

  • общий анализ крови;
  • серологическая диагностика (ИФА) хламидийной, ЦМВ, герпетической, пневмоцистной инфекций, токсокароза, аскаридоза;
  • уровень общего и специфических IgE, по показаниям – аллергопробы.

При упорном повторении бронхообструктивного синдрома исследование включает:

  • ЭКГ;
  • ЭхоКГ с допплерографией.

Показания для рентгенографии легких при бронхообструктивном синдроме:

  • подозрение на осложнение БОС;
  • исключение пневмонии;
  • подозрение на инородное тело;
  • рецидивирующий бронхообструктивный синдром.

В стационаре могут применяться более сложные методы диагностики:

Лечение

Терапия проводится в зависимости от основного заболевания. Показан щадящий режим, полноценное питание, увеличение количества принимаемой жидкости. Все медикаменты должен назначить врач.

Небулайзер при БОС
Бронхолитики лучше вводить через небулайзер

Неотложная помощь при обструктивном бронхите:

  • ингаляция с эуфиллином, 2% раствором соды, физраствором;
  • ингаляция увлажненного кислорода;
  • чередовать каждые 2- 4 часа.

По назначению врача дают такие препараты: эуфиллин, лазолван, бромгексин, тавегил.

При инородном теле в бронхах: держать ребенка в вертикальном положении, вызвать «Скорую помощь».

При приступе астмы:

  • обеспечить доступ воздуха;
  • успокоить ребенка;
  • сделать теплую ножную ванну;
  • ввести через ингалятор или небулайзер подобранные ранее бронхолитики (беродуал, астмопент);
  • дать супрастин, бромгексин, ацетилцистеин, обильное питье;
  • при неэффективности этих мер срочно вызвать «Скорую помощь».

При тяжелом состоянии больного не нужно тратить время на самостоятельные процедуры, лучше сразу вызвать врача, который может ввести необходимые препараты внутривенно.

Видео: Бронхообструктивный синдром: вопросы и ответы

 

Яндекс.Метрика